中國(guó)日?qǐng)?bào)10月22日電 2024年10月22日，2024年醫(yī)保基金監(jiān)管趨勢(shì)交流會(huì)暨藍(lán)皮書(shū)發(fā)布會(huì)在京召開(kāi)，由《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社研創(chuàng)、社科文獻(xiàn)出版社出版的第三冊(cè)醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書(shū)：《中國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報(bào)告（2023～2024）》正式發(fā)布。藍(lán)皮書(shū)旨在系統(tǒng)總結(jié)醫(yī)保基金監(jiān)管工作階段性進(jìn)展成效，深入開(kāi)展重點(diǎn)問(wèn)題專題研究，推動(dòng)理論創(chuàng)新和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)借鑒。為堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的根本利益，提供強(qiáng)有力的決策參考和智力支持。來(lái)自國(guó)家醫(yī)保局、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)、首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院，以及高校院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地方醫(yī)保部門和媒體界的近百名代表出席活動(dòng)，共同分析研判基金監(jiān)管工作當(dāng)前形勢(shì)及發(fā)展趨勢(shì)，研討提高醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效的對(duì)策建議。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)謝章澍在致辭中介紹，國(guó)家醫(yī)保局自成立以來(lái)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，不斷加大監(jiān)督檢查力度，探索完善監(jiān)管方式，建立健全長(zhǎng)效機(jī)制，鞏固形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。特別是今年以來(lái)，堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)、標(biāo)本兼治、守正創(chuàng)新、綜合施策，在進(jìn)一步強(qiáng)化基金監(jiān)管上，取得了積極成效。截至9月，國(guó)家飛檢已覆蓋全國(guó)所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額 22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，開(kāi)展專項(xiàng)飛檢的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就達(dá)到185家，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。今年1至9月，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金160.6億元。當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管力度持續(xù)加大但形勢(shì)依然復(fù)雜。下一步，國(guó)家醫(yī)保局將從推動(dòng)飛行檢查擴(kuò)面、做實(shí)自查自糾、強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長(zhǎng)效機(jī)制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)保基金安全。

首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、藍(lán)皮書(shū)主編應(yīng)亞珍報(bào)告藍(lán)皮書(shū)核心觀點(diǎn)。藍(lán)皮書(shū)指出，前一階段我國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作繼續(xù)強(qiáng)力推進(jìn)。一是持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。通過(guò)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管相結(jié)合，打擊欺詐騙保工作不斷走向深入。同時(shí)，規(guī)范舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域監(jiān)管，使監(jiān)管工作更加聚焦、精準(zhǔn)。運(yùn)用醫(yī)保、公安聯(lián)合督導(dǎo)掛牌和重大案件同步上案等機(jī)制，打擊整治效能明顯提高。加強(qiáng)宣傳曝光，活用正反兩方面典型，發(fā)揮正向激勵(lì)、警示震懾作用。二是進(jìn)一步建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，加速構(gòu)建基金監(jiān)管法治體系，強(qiáng)化部門綜合監(jiān)管機(jī)制，同時(shí)，以信息化賦能推動(dòng)基金監(jiān)管向數(shù)字化監(jiān)管轉(zhuǎn)型，持續(xù)提升監(jiān)管質(zhì)效。三是探索形成了一批地方特色監(jiān)管模式和創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)。如"兩試點(diǎn)一示范"先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)在上海、湘潭、贛州、吉安、南寧等地得到進(jìn)一步推廣應(yīng)用；江西、山西等地聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，開(kāi)展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控等舉措，切實(shí)發(fā)揮維護(hù)基金安全重要作用。

藍(lán)皮書(shū)認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管仍面臨一系列的挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在五個(gè)方面：一是醫(yī)保基金長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行壓力增大，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、公共財(cái)力、人口老齡化，以及醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)供給側(cè)驅(qū)動(dòng)力強(qiáng)勁等多因素影響下，醫(yī)保籌資與待遇保障面臨"雙重壓力"。二是醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)相對(duì)不完善，多層次法規(guī)體系建設(shè)任務(wù)艱巨。三是醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)管力量不足、監(jiān)管能力有待提升，難以適應(yīng)大量的監(jiān)管業(yè)務(wù)需要和監(jiān)管形勢(shì)發(fā)展等問(wèn)題依然存在。四是醫(yī)保政策的調(diào)整引起醫(yī)保基金使用行為發(fā)生變化，一些新風(fēng)險(xiǎn)、新挑戰(zhàn)伴隨醫(yī)保改革全面深化而來(lái)。五是監(jiān)管科技的使用具有雙重特性，被監(jiān)管主體試圖運(yùn)用科技規(guī)避監(jiān)管或?qū)崿F(xiàn)非法獲利，監(jiān)管方與被監(jiān)管方博弈升級(jí)。同時(shí)，醫(yī)保基金監(jiān)管也迎接著新的機(jī)遇，在黨中央和國(guó)務(wù)院的高度重視下,維護(hù)醫(yī)保基金安全形成共識(shí)；全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成，奠定了實(shí)施大數(shù)據(jù)應(yīng)用基礎(chǔ)；跨部門綜合監(jiān)管模式深入推進(jìn),降低了制度性交易成本；醫(yī)保改革快速推進(jìn),戰(zhàn)略購(gòu)買調(diào)控供給行為等。

藍(lán)皮書(shū)建議，醫(yī)保基金監(jiān)管工作要堅(jiān)持以人民健康為中心, 完善基金監(jiān)管體系建設(shè)，健全醫(yī)保基金監(jiān)管多層次法規(guī)體系。要著眼系統(tǒng)性布局,促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。通過(guò)部門協(xié)同聯(lián)動(dòng),激勵(lì)和約束并舉,聚焦源頭治理，科學(xué)規(guī)劃定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)規(guī)范合理使用醫(yī)保基金。要健全監(jiān)督管理、協(xié)同監(jiān)管、跨區(qū)域監(jiān)管執(zhí)法等機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能,不斷提高基金監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性,有效破解各類監(jiān)管難題。另外,建議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)順應(yīng)醫(yī)療醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的總體要求,強(qiáng)化自我管理主體責(zé)任,建立健全醫(yī)保服務(wù)、財(cái)務(wù)、信息安全等內(nèi)部管理機(jī)制,不斷提升精細(xì)化管理水平,履行行業(yè)自律公約,自覺(jué)接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督,共同維護(hù)醫(yī)保基金安全和有效使用,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

在醫(yī)保基金監(jiān)管趨勢(shì)交流環(huán)節(jié)，來(lái)自學(xué)界、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保科技企業(yè)的8名代表分別從理論、實(shí)踐和技術(shù)層面做了專題分享。

中國(guó)勞動(dòng)學(xué)會(huì)薪酬福利專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)、研究員譚中和認(rèn)為，醫(yī)保基金監(jiān)管的數(shù)字化轉(zhuǎn)型應(yīng)從盤點(diǎn)基金監(jiān)管業(yè)務(wù)、建立醫(yī)保基金全鏈條監(jiān)管體系、強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管的數(shù)字化意識(shí)、提高對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)意義的認(rèn)識(shí)等方面著手。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震認(rèn)為，數(shù)智化是提升監(jiān)管效率、提高基金使用效能的主要途徑，是長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。基金監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制應(yīng)嵌入到醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化過(guò)程中，融入到醫(yī)保管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，要在"查找"問(wèn)題的同時(shí)，更加著重于風(fēng)險(xiǎn)防范。

北京市醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏冰認(rèn)為，醫(yī)保基金監(jiān)管要打好"組合拳"，建立健全監(jiān)督檢查、執(zhí)法規(guī)范化、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)監(jiān)督、信用監(jiān)管、綜合監(jiān)管監(jiān)管制度體系，不斷完善點(diǎn)、線、面相結(jié)合的監(jiān)督檢查體系，積極構(gòu)建"橫向協(xié)同、縱向聯(lián)動(dòng)"監(jiān)管執(zhí)法格局，研究建立事前自律風(fēng)控、事中審核結(jié)算、事后監(jiān)督檢查全流程智能監(jiān)管管理體系，加快推進(jìn)"非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管為主、現(xiàn)場(chǎng)檢查為輔"的監(jiān)管新模式，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督力量，織密織牢醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。

浙江省醫(yī)保局副局長(zhǎng)艾川認(rèn)為，醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系應(yīng)以智慧醫(yī)保平臺(tái)為依托，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能。浙江在"智慧醫(yī)保"平臺(tái)上建立了以大數(shù)據(jù)為依托的動(dòng)態(tài)事后監(jiān)管體系，圍繞卡聚集、門診異常、異常購(gòu)藥、高頻就診、體檢住院、慢特病人群、分解住院等7種高頻類型開(kāi)展數(shù)據(jù)分析、模型建立，自2022年上線以來(lái)，預(yù)警涉及統(tǒng)籌基金支出金額27.37億元，風(fēng)險(xiǎn)就診條數(shù)649.62萬(wàn)條。

天津市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所副所長(zhǎng)董芳認(rèn)為，醫(yī)保基金監(jiān)管既需要充分發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)管合力，各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)在本地之間和異地之間建立行政處罰和協(xié)議處理聯(lián)動(dòng)、交叉互查工作機(jī)制以及異常數(shù)據(jù)推送協(xié)查機(jī)制。同時(shí)也需要充分發(fā)揮外力作用，與相關(guān)部門建立聯(lián)合檢查、信息互通工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)跨部門協(xié)同監(jiān)管，達(dá)到聯(lián)合懲戒效果。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處副處長(zhǎng)劉憶表示，公立醫(yī)院必須切實(shí)落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管的主體責(zé)任，結(jié)合臨床醫(yī)療服務(wù)實(shí)際，以患者需求為導(dǎo)向，建立健全內(nèi)部管理制度，不斷提升基金使用的安全性。此外，通過(guò)強(qiáng)化基金監(jiān)管，醫(yī)院可以優(yōu)化資源配置，促進(jìn)合理診療，探索醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理的協(xié)同發(fā)展之路。

金仕達(dá)衛(wèi)寧首席戰(zhàn)略官茅煜宸認(rèn)為，大數(shù)據(jù)與醫(yī)保智能審核"兩庫(kù)"有機(jī)結(jié)合，可進(jìn)一步提升監(jiān)管準(zhǔn)確性。同時(shí)，大數(shù)據(jù)能突破傳統(tǒng)監(jiān)管手段的限制，抓取某些較為隱蔽復(fù)雜的違法違規(guī)問(wèn)題。另外，大數(shù)據(jù)結(jié)合人工智能，能夠?qū)Ω黝惒±⒃\療過(guò)程、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)行為特征等相似性進(jìn)行量化分析，更為精準(zhǔn)、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。